Questionnaire nutrition Votre avis nous intéresse ! Cette étude est réalisée dans le cadre du projet "Tell me what you eat" initié par FAPA. L’intérêt de ce questionnaire est de recueillir votre expérience dans la gestion de l'alimentation après chirurgie. Répondre à ce questionnaire vous prendra environ 15 à 20 minutes. À noter : - Lorsque vous souhaitez décocher une réponse, il faut re-cliquer sur la case. - Lorsque vous souhaitez remplir le champ « autre », vous devez au préalable cocher l’option « autre ». - Pour qualifier la manière dont les éléments de la question 14 ont influencé votre digestion (+/-/0), vous devez au préalable cocher chaque case. N'hésitez pas à vous exprimer lorsque le champ "autre" est disponible ou lors des questions ouvertes. Nous vous remercions d'avance ! 1. Avez-vous subi une chirurgie colorectale ? OuiNon 2. Quel type de chirurgie colorectale avez-vous subi ? Colectomie partielle Colectomie avec anastomose iléo-rectale Colectomie avec anastomose iléo-rectale avec stomie provisoire Coloproctectomie avec anastomose iléo-anale Coloproctectomie avec anastomose iléo-anale avec stomie provisoire Coloproctectomie avec stomie définitive 3. A quel âge avez-vous subi votre (première) chirurgie colorectale ? 4. Avez-vous subi une autre chirurgie colorectale ? OuiNon 5. Si oui, en quelle année avez-vous subi votre dernière chirurgie colorectale ? 6. Quelle(s) autre(s) intervention(s) chirurgicale(s) du tube digestif avez-vous subie(s) ? Aucune duodénum Bouche Oesophage Estomac Intestin grêle Foie Pancréas Vésicule biliaire AutreAutre 7. Quel était en général votre régime alimentaire avant l’intervention chirurgicale ? (pas lié à la préparation de la chirurgie, mais bien en général) Alimentation à base d’aliments d’origine animale ou végétale Alimentation essentiellement végétarienne mais mange de la viande et autres produits d’origine animale de manière occasionnelle Alimentation sans viande mais consomme les produits de la mer Alimentation excluant toute chair animale mais admet généralement la consommation d’aliments d’origine animale comme les œufs, le lait et les produits laitiers (fromage et yaourts) Alimentation incluant uniquement les produits d’origine végétale AutreAutre 8. Suite à l’intervention chirurgicale, avez-vous modifié votre régime alimentaire ? OuiNon 9. Si oui, quel est votre régime alimentaire actuel ? Alimentation à base d’aliments d’origine animale ou végétale Alimentation essentiellement végétarienne mais mange de la viande et autres produits d’origine animale de manière occasionnelle Alimentation sans viande mais consomme les produits de la mer Alimentation excluant toute chair animale mais admet généralement la consommation d’aliments d’origine animale comme les œufs, le lait et les produits laitiers (fromage et yaourts) Alimentation incluant uniquement les produits d’origine végétale AutreAutre 10. Comment qualifiez-vous l’évolution de votre digestion de manière générale depuis la sortie de l’hôpital jusqu’à aujourd’hui ? Pas d’évolutionUne faible évolutionUne bonne évolutionUne très bonne évolution 11. Choisissez 4 éléments, qui dans votre attitude, ont eu un impact sur cette évolution ? Amélioration de votre tolérance alimentaire Expérience Persévérance Patience Diminution de la peur régularité dans la prise de repas La présence de stress AutreAutre 12. Quel(s) symptôme(s) altère(nt) votre qualité de vie au quotidien ? Donnez à chaque symptôme une note sur 5 (1= n'altère pas ; 2= altère peu ; 3= altère moyennement ; 4= altère assez fort ; 5= altère extrêmement) RefluxReflux Crampes abdominalesCrampes abdominales Selles fréquentesSelles fréquentes Selles liquidesSelles liquides FlatulencesFlatulences BallonnementsBallonnements AutreAutre 13. Quels aliments associez vous au(x) symptôme(s) ayant obtenu la plus grande cote dans la question précédente (symptômes qui altèrent le plus votre qualité de vie) Les aliments frais Les aliments décongelés Les aliments mixés Les aliments entiers Les aliments frits Les aliments épicés Les plats en sauce Les aliments gras Les aliments sucrés Les aliments fermentés Les fruits et légumes épluchés Les fruits et légumes non épluchés La viande rouge La volaille Le poisson La charcuterie Les merguez Les œufs Le lait demi-écrémé Le lait entier Les boissons végétales (amande, soja, avoine) Les yaourts natures Les yaourts aux fruits avec morceaux Le fromage blanc Le fromage frais (Saint Morret, Philadelphia, Kiri) Le fromage fondu (Vache qui rit, Maredsous fromage crème, Le carré président) Le fromage à pâte filée (mozzarella, provolone, caciovallo) Le fromage à pâte dure (parmesan, comté, emmental) Le fromage à pâte persillée (gorgonzola, bleu d'Auvergne, roquefort) La crème fraiche La crème fraiche sans lactose La crème de soja Le beurre La margarine L’huile La mayonnaise Les pois chiches Les haricots Les pois secs Les fèves Les salade Le maïs Les crudités Les soupes Les carottes Les asperges Les tiges de céleri Les haricots verts Les petits pois Les épinards Les tomates Les poivrons Les champignons Les oignons L’ail Le chou vert Le chou-fleur Le brocoli Les choux de Bruxelles La choucroute Autres légumesAutres légumes L’ananas Les agrumes La noix de coco La rhubarbe Les pâtes blanches Les pâtes complètes Le riz blanc Le riz complet Les pommes de terre La purée Les frites Le pain blanc Le pain gris Le pain de mie Le pain à base de farine de froment Le pain à base de farine d'épeautre Le pain à base de farine de seigle Le pain grillé Les céréales petit déjeuner Les viennoiseries à base de pâte feuilletée Le son de blé Les noix Les noix de cajou Les noisettes Les amandes Les cacahuètes Les graines de lin Les grandes de chia Les graines de courge Les graines de sésame Les graines de pavot Les graines de tournesol Le popcorn Le chocolat La crème glacée Les sorbets Le poivre Le piment Le poivre de Cayenne Le paprika piquant Le basilic frais Le persil frais La menthe fraiche L’aneth fraiche La sauge fraiche La coriandre fraiche Les herbes séchéesLes herbes séchées Les boissons non pétillantes Les boissons pétillantes Le soda Le jus de pomme Le thé fort Le thé léger Le café fort Le café léger Le vin La bière pression La bière en bouteille L'alcool fort (gin, vodka, whisky, rhum) 14. Comment ces éléments influencent votre digestion ? Veuillez remplir les champs avec +/-/0 (+ = positif ; - = négatif ; 0 = neutre) Rôtir au four Rôtir au four Cuire à l’eau Cuire à l’eau Cuire à la vapeurCuire à la vapeur Cuire en papillote au fourCuire en papillote au four Frire dans une friteuseFrire dans une friteuse PoêlerPoêler Les combinaisons d’aliments Les combinaisons d’aliments Ne pas être stresséNe pas être stressé Ne pas avoir peurNe pas avoir peur Manger en marchantManger en marchant Manger en voitureManger en voiture Manger rapidementManger rapidement Manger de grandes quantitésManger de grandes quantités prendre ses repas de manière irrégulièreprendre ses repas de manière irrégulière Avoir une bonne hydratationAvoir une bonne hydratation Commencer par réintroduire les aliments qu'on avait l'habitude de manger avant l'opérationCommencer par réintroduire les aliments qu'on avait l'habitude de manger avant l'opération Varier son alimentationVarier son alimentation AutreAutre 15. Quand avez-vous reçu des informations de la part d’un professionnel de la santé concernant l’alimentation ? Avant l’intervention chirurgicale Après l’intervention chirurgicale Jamais 16. Quelles informations sur l'alimentation après chirurgie avez vous reçues ? Une liste d’aliments à favoriser/à limiter Une liste d'aliments autorisés/interdits Un délai durant lequel suivre un régime post-opératoire Des conseils sur la manière de réintroduire les aliments dans votre alimentation Des conseils personnalisés Des recettes AutreAutre 17. Qui vous a donné ces informations ? Médecin traitant Gastroentérologue Chirurgien Infirmier Diététicien Un autre patient AutreAutre 18. A quel(s) moment(s) jugez-vous qu’il est important de recevoir de l’information concernant l’alimentation ? Avant l'intervention Après l'intervention, durant le séjour àl'hôpital Après l'intervention, lors du retour à la maison Plusieurs semaines après l’intervention Plusieurs mois après l’intervention Jamais AutreAutre 19. Si vous aviez reçu un outil lors de votre retour à la maison, il aurait en priorité contenu... Des informations sur les symptômes liés à la digestion et la raison de ces symptômes suite à la chirurgie Une liste des aliments bien tolérés Une liste des aliments à éviter temporairement Des conseils sur le comportement alimentaire pour favoriser une bonne digestion (ex : manger à heure fixe, à table, dans le calme, lentement et en prenant le temps de mastiquer, boire entre les repas, manger de petites quantités à la fois, etc.) Les raisons pour lesquelles tel ou tel aliment peut occasionner des symptômes digestifs Un délai approximatif durant lequel un régime particulier doit être adopté Une proposition de méthode pour tester de nouveaux aliments Une proposition de schéma de réintroduction des aliments (quantité, contexte, texture, associé ou non à un aliment bien toléré) Des pages de notes afin de noter la composition de vos repas et les symptômes associés Des recettes Des encouragements Un moyen d’entrer en contact avec d’autres patients Un moyen d’entrer en contact avec un diététicien Un moyen d’entrer en contact avec FAPA (coordonnées de FAPA) AutreAutre 20. Selon vous, à quel moment cet outil devrait être en possession des patients ? Avant l’intervention chirurgicale Après l’intervention chirurgicale, durant le séjour à l’hôpital Après l’intervention chirurgicale, lors du retour à la maison Jamais AutreAutre 21. Souhaitez vous participer à la réalisation d’un outil dans le cadre de ce projet ? Si oui, veuillez svp indiquer votre adresse e-mail ci-dessous : OuiOui Non Envoyer
