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L’examen génétique

Grâce à la recherche scientifique, il y a eu beaucoup de progrès dans le domaine de l’analyse génétique (étude de l’ADN). Le gène responsable de la forme dominante de la FAP est connu depuis 1991. Grâce à une prise de sang d’où le matériel génétique (ADN) est extrait, on peut analyser le gène APC pour y détecter des anomalies éventuelles. L’anomalie ou la mutation découverte dans le gène APC peut être différente d’une famille à l’autre mais est identique chez tous les membres atteints au sein d’une même famille. Pour cette raison, il est nécessaire de rechercher avec précision la mutation exacte. Si celle-ci peut être identifiée rapidement dans certaines familles, dans d’autres le travail sera plus laborieux et peut prendre plusieurs mois. Malheureusement, il arrive que certaines recherches de mutation restent sans résultat.

Si la mutation a été trouvée dans une famille, on peut effectuer une analyse sanguine prédictive chez les apparentés à risques, p. ex. chez les enfants d’une personne atteinte. L’examen génétique pourra être proposé à partir de l’âge de 11-12 ans, âge moyen de l’apparition des premiers polypes. Si cet examen démontre que la personne à risque n’a PAS le gène APC fautif, cette personne peut être certaine que ni elle-même ni ses enfants ne développeront la maladie et ne pourront la transmettre. Des coloscopies ultérieures ne sont donc plus nécessaires dans ce cas-ci. Si l’examen sanguin démontre par contre qu’une personne est porteuse du gène APC fautif, le côlon de cette personne doit être examiné afin de détecter les polypes et ce de manière régulière.
Un avis génétique peut être proposé pour les famille où l’analyse sanguine prédictive est possible et souhaitée. Un dialogue s’établit entre les personnes concernées et le généticien et s’étendra bien souvent sur plusieurs entrevues étalées autour de la prise de sang, de l’attente des résultats et de la réception de ceux-ci. Ces entrevues ont pour objectif d’aider les personnes concernées à comprendre et gérer le résultat de l’analyse génétique.

Si vous êtes atteint de polypose ou si vous appartenez à une famille touchée par la maladie, il est recommandé de prendre contact avec un Centre de Génétique. Il en existe 8 en Belgique (voir la liste ici).

Lors du conseil génétique, le généticien peut vous aider à:

  1. mieux comprendre la maladie, le diagnostic et les traitements possibles
  2. mieux comprendre l’hérédité de l’affection et le risque pour les membres de votre famille
  3. mieux faire face et gérer le risque génétique de vos enfants
  4. prendre des décisions concernant le planning familial
  5. mieux vivre avec votre maladie dans la vie de tous les jours
Le dépistage

Le dépistage

Les examens du côlon sont très importants: la détection des polypes doit être précoce afin de prévenir l’apparition d’un cancer. Un suivi régulier devrait commencer au début de l’adolescence car si la polypose est détectée de manière précoce, le traitement chirurgical sera presque toujours efficace. En plus, ces examens réguliers peuvent rassurer une personne chez qui aucun polype n’a été détecté. Les personnes à risque doivent, au début, avoir un examen annuel du côlon. Si l’examen est normal, il faut idéalement le refaire à intervalle régulier car les polypes peuvent apparaître à des âges très différents.

La rectosigmoïdoscopie souple est la première méthode utilisée pour examiner l’intérieur du rectum et du côlon sigmoïde. Un tube souple avec un système optique et un éclairage, que l’on appelle un sigmoïdoscope, est introduit par l’anus. Avec ce sigmoïdoscope, équipé d’une caméra, le médecin peut voir s’il y a des polypes ou un cancer. Si, pendant l’examen, le médecin constate la présence de polypes, un petit morceau (appelé “biopsie”) est prélevé. Ce prélèvement est indolore. Le fragment de polype ainsi prélevé est envoyé au laboratoire pour analyse. Si ce polype est un adénome, il est alors recommandé de faire un examen complet du côlon aussi appelé “coloscopie”.

coloscoop La coloscopie est un examen réalisé au moyen d’un tube souple plus long que le sigmoïdoscope. Il permet au médecin de voir l’entièreté du gros intestin. Pendant cet examen, un fragment de muqueuse ou de polype peut être prélevé pour un examen microscopique. La coloscopie peut être faite sous anesthésie, ou après administration d’un calmant pour que le patient puisse se détendre ou même dormir pendant l’examen.

La radiographie du côlon par lavement baryté est un examen radiologique qui nécessite l’administration d’un liquide blanchâtre de contraste, appelé baryte, injecté dans le côlon comme lors d’un lavement. Cet examen permet de visualiser le côlon en prenant des radiographies. Les polypes peuvent être mis en évidence au cours de cet examen radiologique, sauf s’ils sont de trop petite taille. Si des polypes sont détectés, le médecin vous recommandera de faire une coloscopie.

Tous les examens du côlon nécessitent une préparation. Cette préparation, à base de liquides et de laxatifs, vide le côlon de toutes les selles pour qu’il puisse être examiné complètement. Des instructions précises concernant cette préparation vous seront données par le médecin avant l’examen.

En résumé, voici les recommandations proposées pour les personnes à risques:

Age

de 11 – 44 ans sigmoïdoscopie souple ou coloscopie annuelle
de 45 – 64 ans sigmoïdoscopie souple ou coloscopie tous les 3 ans
après 65 ans sigmoïdoscopie souple ou coloscopie tous les 5 ans

Si un de ces examens met en évidence la présence de polypes, il est recommandé dans la plupart des cas de recourir à une intervention chirurgicale. Ces recommandations peuvent être modifiées en fonction de l’analyse génétique.

Les symptômes

Il est possible d’être atteint de FAP sans le savoir. La plupart des patients développent des polypes sans la moindre plainte. Cependant, un ou plusieurs symptômes peuvent apparaître:

  1. du sang dans les selles
  2. des épisodes de diarrhée
  3. des épisodes de constipation
  4. des douleurs, des crampes abdominales

Quand la mutation est présente et connue dans la famille, il n’est certainement pas prudent d’attendre l’apparition d’un de ces symptômes. Il est donc très important que les parents fassent examiner leurs enfants dès l’âge de 11 ans, même s’ils n’ont pas de plaintes.

Il y a deux manières de faire le diagnostic de la polypose chez les personnes à risque:

  • L’examen endoscopique du côlon et du rectum
  • L’examen génétique
Le cancer colorectal héréditaire

Le cancer colorectal héréditaire

Plusieurs facteurs peuvent intervenir dans le développement d’un cancer colorectal. Dans certains cas, assez rares, la génétique joue un rôle: une personne avec une prédisposition génétique pour le cancer colorectal a un risque plus élevé qu’une autre de développer la maladie.

Il existe plusieurs formes de cancers colorectaux héréditaires: le cancer colorectal héréditaire non polyposique ou le syndrome de Lynch en est la plus fréquente. Le syndrome de Lynch représente environ 3 % des patients atteints d’un cancer colorectal. Il s’agit souvent de familles dans lesquelles plusieurs personnes développent un cancer colorectal.
Dans ces familles, le cancer colorectal survient le plus souvent à un âge plus précoce (avant 50 ans) que dans la population générale. La tumeur se retrouve plus souvent dans la première partie du gros intestin (la partie ascendante, voir figure). Chez les patients atteints du syndrome de Lynch, la transition d’un polype (bénin) à une tumeur (maligne) se fait beaucoup plus vite que chez les patients ayant un cancer colorectal non héréditaire. Les membres de ces familles ont aussi davantage de risques de développer d’autres formes de cancer comme le cancer de la matrice (endomètre) et/ou le cancer de l’ovaire.

Les spécialistes ont quelques critères qui orientent le diagnostic vers le syndrome de Lynch. Les voici :

* Minimum 3 personnes apparentées ayant un cancer colorectal ou un autre cancer cité ci-dessus
* Minimum 2 générations affectées
* Une personne atteinte est apparentée au premier degré avec les 2 autres
* Chez au moins une personne apparentée atteinte le diagnostic a été posé avant 50 ans
* Le diagnostic de la polypose adénomateuse familiale (FAP) a été exclu

L’examen du tissu tumoral

Quand l’histoire familiale est évocatrice d’un syndrome de Lynch, on peut examiner s’il y a une mutation dans un de gènes précités. Dans une première phase,  il est possible d’examiner le tissu tumoral d’un apparenté qui a (eu) un cancer colorectal: les cancers colorectaux causés par une mutation dans les gènes qui jouent un rôle dans le syndrome de Lynch ont en effet des caractéristiques spécifiques. Cet examen du tissu tumoral sert de présélection et peut déjà  indiquer si l’analyse de l’ADN s’avère utile.

Toutes les caractéristiques de l’homme sont définies dans un certain code du matériel génétique ou l’ADN. Pour remplacer les vieilles cellules ou les cellules endommagées, le corps reproduit constamment des nouvelles cellules. Cela se fait par la division cellulaire (ou ‘mitose’) : une cellule se divise en 2 : chaque partie va de nouveau se diviser en 2 etc.…..Pendant cette mitose, l’ADN va être dédoublé pour qu’il puisse être réparti entre les cellules filles qui vont se former. Pendant cette division cellulaire, il y a toujours quelques fautes dans le code de l’ADN mais ces fautes sont corrigées par ce qu’on appelle des ‘gènes réparateurs’ (aussi appelés ‘ADN – mismatch repair gènes’ ou ‘MMR-gènes’).
Dans le cas du syndrome de Lynch, ces gènes ne fonctionnent plus comme il faut, ce qui fait que les erreurs dans le code de l’ADN ne sont pas bien corrigées et qu’elles vont s’accumuler, ce qui peut mener au développement d’un cancer.
Pour établir le diagnostic du syndrome de Lynch dans une famille, on peut – dans un premier temps – examiner l’ADN de la tumeur chez un membre de la famille avec un cancer colorectal. On étudie alors les irrégularités dans la transcription des petites parties de l’ADN (MSI = instabilité micro-satellite) lors de la division cellulaire. Lorsqu’on y trouve une accumulation d’erreurs, le diagnostic du syndrome de Lynch devient très probable. On peut élargir cette analyse avec un examen immunohistochimique (IHC). En temps normal, la reconnaissance et la correction des erreurs (mismatches) de l’ADN se fait par des protéines qui sont produites par les gènes MMR. Ces protéines peuvent être mises en évidence à l’aide de la coloration immunohistochimique. L’immunohistochimie permet de démontrer une perte d’expression des protéines codées par les gènes de réparation de l’ADN (MMR gènes) au sein des cellules tumorales en comparaison avec les cellules normales environnantes. Si l’une ou l’autre protéine ne se colore pas ou plus faiblement, cela donne une indication sur le gène dans lequel se trouve probablement une mutation.

La combinaison de MSI et de IHC donne probablement la meilleure réponse à la question de savoir si l’apparition de la tumeur est liée à un défaut bien précis d’un gène réparateur de l’ADN. Dans une seconde phase, on peut faire un examen sanguin.

L’examen sanguin

Si un examen approfondi de l’ADN semble indiqué, on peut examiner les gènes associés au syndrome de Lynch et ce grâce à un échantillon de sang duquel on va extraire l’ADN. Cette analyse débute chez une ou plusieurs personnes de la famille atteintes par un des cancers associés au syndrome de Lynch et peut durer plus de 6 mois. L’analyse génétique n’est pas toujours très simple et n’aboutit pas toujours. Actuellement, la mutation est identifiée dans un peu plus de la moitié des familles.

L’examen sanguin peut avoir plusieurs résultats possibles (cliquez ici pour une représentation schématique:
a. La mutation génétique est identifiée chez une personne avec un cancer colorectal ou avec un autre cancer associé au syndrome de Lynch (= résultat informatif). Dans ce cas-ci, le diagnostic du cancer est le résultat d’une prédisposition héréditaire. Il est donc important que cette personne soit examinée régulièrement, même après le traitement. La prédisposition génétique demande effectivement un suivi plus rigoureux que si le diagnostic de cancer n’était pas dû à une prédisposition génétique. A  partir de ce moment, toutes les personnes à risque de cette famille peuvent se soumettre à la détection de la mutation et ce à partir de l’âge de 18 ans. Cet examen prédictif  (= examen chez quelqu’un qui n’a pas encore de cancer associé au syndrome de Lynch) offre la possibilité de pouvoir dire avec certitude si on est, oui ou non, porteur de la mutation. Deux résultats sont alors possibles:
    1. La personne testée a la mutation déjà identifiée dans la famille (= porteur). Cela 
        ne signifie pas que cette personne aura automatiquement un cancer mais bien que cette
        personne a un  risque plus élevé de développer un des cancers associés au 
        syndrome de Lynch et que cette personne a un risque sur 2 de transmettre cette prédisposition 
        génétique à ses enfants. On lui conseillera de subir régulièrement 
        des examens de contrôle afin d’éviter certaines formes de cancer (voir plus loin) 
        ou de les détecter à un stade précoce.
    2. La personne testée n’a pas la mutation déjà identifiée dans la famille (= non 
        porteur). Cette personne a donc un risque de développer un cancer colorectal 
        (ou de l’endomètre) identique à celui de la population générale et ne pourra pas
        transmettre cette prédisposition génétique à ses enfants. Des examens de
        contrôle réguliers ne sont donc pas nécessaires. On conseillera à ces personnes
        de se faire contrôler comme les personnes de la population générale.

b. Dans les autres familles, chez qui la mutation n’a pas encore pu être identifiée sur base de l’analyse de l’ADN (= résultat non–informatif), il s’agit  probablement d’une faute génétique encore inconnue ou ne pouvant pas encore être identifiée avec les techniques actuelles. Bien que la prédisposition génétique ne puisse pas être confirmée, elle reste toutefois possible en se basant sur l’histoire familiale. Il existe donc un risque élevé de cancer, présent aussi pour les membres de la famille. Des examens de contrôle réguliers restent donc importants. L’analyse génétique prédictive des autres membres de la famille n’est toutefois pas possible.

La détection précoce

La détection précoce

Quand le syndrome de Lynch est présent dans une famille ou lorsque la mutation génétique a été identifiée grâce à une analyse de l’ADN, il est important de subir régulièrement certains examens. L’affection peut être présente sans donner de symptômes ou de plaintes liés à la présence de polypes.

Signaux d’alarme
Vous devez immédiatement consulter votre médecin :
• si vous voyez du sang dans vos selles;
• si vos selles changent;
• si vous perdez du poids sans cause apparente;
• si vous avez régulièrement mal au ventre;
• si vous avez des saignements vaginaux anormaux

Si toutefois il y a déjà un cas de cancer colorectal dans votre famille, il n’est pas prudent d’attendre l’apparition de ces symptômes ou de ces plaintes. Le dépistage, par des examens réguliers, est en effet très important dans la prévention et le diagnostic précoce du cancer.

Examens de contrôle
Gros intestin:
Puisque le cancer colorectal se développe à partir d’un polype bénin, l’examen a pour objectif de détecter ces polypes à un stade précoce et de les enlever. Dans le syndrome de Lynch, il est bien prouvé que des colonoscopies à intervalles rapprochés avec ablation des polypes est la meilleure méthode de dépistage et de prévention. Dans le cas où il y a déjà un cancer, le diagnostic précoce est très important pour augmenter les chances de guérison grâce à un traitement adéquat.
On conseille aux personnes ayant le (ou ayant un risque d’être atteintes du) syndrome de Lynch de se faire examiner le gros intestin par une endoscopie (= colonoscopie classique) 1 x tous les 1 à 2 ans en fonction des conseils du médecin et des résultats antérieurs et ce à partir de 20 à 25 ans.

Utérus et ovaires:
En plus, on conseille aux femmes ayant le (ou ayant un risque d’être atteintes du) syndrome de Lynch de subir un examen gynécologique annuel à partir de 30 ans. Ces contrôles consistent en une échographie vaginale et un examen sanguin. En période péri-ménopausale, la possibilité de l’ablation préventive de l’utérus, des ovaires et des trompes utérines peut être envisagée.

Autres:
S’il y a d’autres cancers dans la famille (comme p.ex. de l’estomac ou des voies urinaires), il est conseillé de se faire examiner afin de prévenir l’apparition d’autres tumeurs (ex. gastroduodénoscopie, échographie des reins et des voies urinaires et examen cytologique urinaire). Ceci est toutefois spécifique à chaque famille et ne peut donc pas donner lieu à des directives générales.